年　　月　　日

消火栓使用届

長島町水道事業
長島町長　　　　　殿

消火栓使用者：住所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名(団体名)　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり消火栓を使用した（い）ので，長島町水道事業給水条例第２２条第１項第３号及び同条第２項第３号の規定により届け出ます。
消火栓の設置場所	長島町	
使用日時	自　　　年　　月　　日　　時　　分
至　　　年　　月　　日　　時　　分（　時間　分）	
使用目的	
消防演習　・　消防用　・　その他（　　　　　）